Wijzigingsformulier – Tandarts P.R. de Bruijn – Rotterdam

Wijzigingsformulier

Tandartspraktijk De Bruijn gebruikt patiëntengegevens alleen voor het doel waarvoor de gegevens zijn opgeslagen. Tandartspraktijk De Bruijn deelt patiëntengegevens niet met derden, tenzij dit voor het opslagdoel nodig is. Tandartspraktijk De Bruijn bewaart patiëntengegevens niet langer dan nodig is op basis van het opslagdoel van de gegevens. Tandartspraktijk De Bruijn houdt met alle mogelijke middelen en maatregelen patiëntengegevens veilig voor inzage van onbevoegden. Tandartspraktijk De Bruijn vraagt toestemming aan de patiënten voor het opslaan van persoonsgegevens, als er geen behandelcontract gesloten is. Tandartspraktijk De Bruijn informeert patiënten over de rechten van de patiënten ten aanzien van zijn persoonsgegevens. Tandartspraktijk De Bruijn informeert haar patiënten over het doel van de verwerking van persoonsgegevens. Tandartspraktijk De Bruijn informeert patiënten indien Tandartspraktijk De Bruijn bijzondere handelingen met de persoonsgegevens gaat verrichten.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Wijziging verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord